Kocaeli Dilovası’ndaki bir fabrikada 8 Kasım’da gerçekleşen yangın sonucu 3’ü çocuk 7 işçinin yaşamını yitirmesiyle ilgili bilirkişi raporu tamamlandı. 7 kişilik bilirkişi heyeti raporu, Gebze Cumhuriyet Başsavcılığına sunuldu. Bilirkişi raporunda, yangının iş yerinin üretim katında, alkol dolum ve karıştırma kazanlarının bulunduğu bölgede başladığı ve personelin IBC tankından reaktör kazanına etil alkol aktarımı yaptığı sırada kazanın gövde kısmından duyulan kısa süreli bir sesle birlikte parlama meydana geldiği belirtildi. Parlamanın, yüksek buhar basıncı sebebiyle kısa sürede patlamaya dönüşerek çevrede bulunan yanıcı maddelere yayıldığı tespit edildi.

PATLAMA ALEV YAYILIMINI HIZLANDIRDI

Patlamanın etkisiyle alevlerin hızla dolum hattına yayıldığı, alkol, esans ve solvent varillerinin tutuşarak ortamda yoğun ısı ve duman birikimi oluşturduğu, yangının ise yaklaşık 3-4 dakika içinde büyük bölgeyi sardığı vurgulandı. Olay sırasında tesiste 13 kişi bulunduğu, 6 çalışanın olay yerinde hayatını kaybettiği, 7 kişinin yaralandığı ve bir kişinin hastanede yaşamını yitirdiği belirtildi. Bilirkişi raporunda, “Tesis içinde acil çıkış kapısı, yangın merdiveni, alarm, sensör veya otomatik söndürme sistemi bulunmadığından tahliye süreci düzenli biçimde gerçekleşmemiştir” denildi.

MÜDAHALE GEÇ KALDI

Yangının ilk ihbarının sabah 09.04’te yapıldığı, Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İtfaiyesi Dilovası Grup Amirliği’nin ondan 8 dakika sonra olay yerine ulaştığı ve yangının 1 saat 40 dakikalık müdahale sonucunda kontrol altına alındığı aktarıldı. Raporda iş yerinde acil durum alarm sistemi, otomatik yangın söndürme tertibatı ve duman tahliye fanlarının bulunmadığı, havalandırma sisteminin kimyasal buhar yoğunluğu için yetersiz olduğu ifade edildi. Tahliye yollarının işaretlenmediği ve yönlendirme levhalarının bulunmadığı vurgulandı.

TEKNOLOJİK İHMAL GÖZE ÇARPMAKTA

İncelemelerde iş yerinde parlayıcı buhar birikiminin olduğu bir ortamda en temel güvenlik şartı olan kıvılcım korumasının ihmal edildiği, iş yerinde tüm teknik ve yasal zorunlulukların ihlal edildiği belirtildi. Yangın güvenlik projesinin bulunmaması, elektrik tesisatının standart dışı olması ve iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin hiç yürütülmemesi gibi durumların olayın patlamaya dönüşmesine doğrudan etki ettiği kaydedildi. Bilirkişi raporunda “Yapının iskan alınmadan kullanılması, kaçak yapı olması olayın doğal sonucudur” ifadesine yer verildi.

YAPININ RUHSATSIZ OLDUĞU BELİRTİLDİ

Yangın çıkan binanın ruhsatsız olarak genişletildiği, inşaatla ilgili idari para cezası uygulandığı belirtildi. 2021’de alınan tedbirlere rağmen başvuru yapılmaması sonrası 25 Ağustos 2021’de yıkım kararı alındığı ifade edildi. Ayrıca, iş yerinde çalışanların büyük çoğunluğunun kayıtdışı çalıştırıldığı açıklandı. Bilirkişi raporunda, olay tarihinde iş yerindeki çalışanların sadece birinin sigortalı ödemesinin yapıldığı belirtildi.

ÇALIŞMA ORTAMINDA GÜVENLİK İHMALİ

İş yerindeki iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin yürütülmediği, iş güvenliği uzmanı ve iş yeri hekimi görevlendirilmediği, çalışanlara eğitim verilmediği ve çalışma ortamının mevzuata uygun şekilde denetlenmediği bildirildi. Raporda, “Bu tespitler, işverenin sosyal güvenlik ve iş sağlığı yükümlülüklerini ihlal ettiğini göstermektedir” denildi.

DENETİM KUSURLARI GÖZLEMLENDİ

Bilirkişi raporunda, işletmecilerin teknik ve idari yükümlülüklerini yerine getirmediği, kaçak yapının üretim alanı haline geldiği ve denetim eksiklikleri nedeniyle olayın tetiklendiği kaydedildi. Raporda, “Hiçbir kusur diğerini ortadan kaldırmıyor” ifadesiyle, tarafların suçlarının birbirinden bağımsız olarak müteselsil sorumluluk kapsamında değerlendirileceği vurgulandı.