Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) tarafından yayımlanan yeni bir çalışmaya göre, 2024 ve 2025 yıllarında sağlık hizmeti sağlayıcılarının daha fazla ikincil hastalık ve ek sağlık sorunu faturalandırması, BCBSA’ya bağlı şirketlerde 653 milyon dolarlık ek maliyet oluşturdu. Araştırma, 2023’e kıyasla daha karmaşık ve yoğun bakım gerektiren vakaların toplam maliyete etkisinin iki yılda 942 milyon dolara ulaştığını ortaya koydu.
YAPAY ZEKA İLE ARTAN TANILAR
BCBSA’ya göre sağlık kuruluşları, mevcut hasta kayıtlarını tarayan yapay zeka sistemleri sayesinde daha fazla ikincil hastalık tanısı kaydetmeye başladı. Bu sistemler, hasta-doktor görüşmelerini dinleyerek otomatik not oluşturuyor. Ek sağlık sorunları, asıl tedavi edilen hastalığın yanında bulunuyor. Hastaların durumlarının daha karmaşık olarak kayda geçmesi, sigorta şirketlerinin daha yüksek ödeme yapmasına neden olabiliyor.
TEDAVİ ORANLARINDA DÜŞÜŞ
BCBSA Ürün ve Veri Bilimi Kıdemli Başkan Yardımcısı Luke Chalker, “Eğer hastalar gerçekten daha ağır durumdaysa, daha fazla tedavi görmeyi beklerdik,” dedi. Ancak araştırmaya göre, karmaşık tanı kaydedilmesine rağmen bazı tedavilerde aynı oranda artış görülmedi. Örneğin, büyük bağırsak ameliyatı geçiren hastalarda bağırsak tıkanıklığına ilişkin ek tanılar yüzde 55, vücutta aşırı asit birikimine ilişkin tanılar ise yüzde 33 arttı. Buna karşın bu hastalarda uygulanan tedavilerde benzer bir yükseliş gözlemlenmedi.
ANEMİ TANILARINDA ARTIŞ
BCBSA Klinik İşler Başkan Yardımcısı Dr. Razia Hashmi, bağırsak ameliyatı geçiren hastalarda daha karmaşık sağlık sorunları kaydedilmesine rağmen tedavi oranlarında artış olmadığını belirtti. Anemi tanısı konulan hasta sayısı artarken, aneminin tedavilerinden biri olan kan nakli oranları yükselmedi. Chalker, “Tanılar ile tedavi arasındaki kopukluk, yapay zekanın daha hasta insanları değil, daha fazla faturalandırılabilir durumu tespit ettiğini düşündürüyor,” ifadesini kullandı.
GÜVENİLİR BİR AĞ
Blue Cross Blue Shield Association, ABD genelinde 31 bağımsız sağlık sigortası şirketinden oluşan bir ağdır. Kuruluş, toplamda 100 milyondan fazla kişiye sağlık sigortası hizmeti veriyor. Araştırma, hastanelerde yatarak tedavi gören hastaların faturalandırma kayıtları üzerinden gerçekleştirildi. Sağlık sigortası şirketleri, hastanelerin yapay zeka araçlarıyla daha fazla ve karmaşık tanı kodu üretmesinin geri ödeme taleplerini artırdığını savunuyor. Araştırmacılar ise, yapay zekanın yanlış tanı koyduğunu doğrudan göstermediğini, tanı sayısındaki artış ile uygulanan tedaviler arasındaki farkın daha fazla incelenmesi gerektiğini vurguluyor.