YAPAY ZEKALI KONTROL SİSTEMİ DEVREYE GİRİYOR
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, ‘geri ödeme’ istismarına karşı yeni bir yapay zekalı kontrol sistemini hayata geçiriyor. “CO-PİLOT” adı verilen program ile birlikte milyonlarca fatura ve reçete detaylı olarak gözden geçirilecek. Bu uygulama, hastane, hasta, doktor, eczane ve ilaç firmaları arasındaki riskli bağlantıları tespit etmek amacı taşıyor. Uzmanlar, özel hastanelerin geri ödeme sistemini kötüye kullanmasıyla ilgili ortaya çıkan “yenidoğan çetesi” soruşturmasına atıfta bulunarak, Bakan Vedat Işıkhan’ın bu projeyi duyurduğunu belirtiyor. Projenin detayları gün yüzüne çıkmaya başladı.
DÜZENLİ GÖZDEN GEÇİRME YAPILACAK
Milliyet’ten Mithat Yurdakul’un haberine göre, bu yılın ilk çeyreğinde başlatılan proje çerçevesinde geliştirilen “CO-PİLOT” programı sayesinde yapay zekâ kullanılarak çok sayıda fatura ve reçete incelenecek. Sağlık, sigorta ve emeklilikle ilgili veriler, yapay zekâ destekli sistemle bir araya getirilerek denetim süreçlerine katkı sağlanacak. SGK tarafından oluşturulacak risk senaryoları doğrultusunda, kayıp-kaçak, suistimal, anomali tespiti gibi konularda risk analizi gerçekleştirilecek.
RİSK ANALİZİ YAPILACAK
Geri ödeme tutarları, yapay zekâ algoritmaları kullanılarak incelenerek, “riskli alanlar”, “riskli sağlık hizmet sunucuları” ve “riskli davranışlar” tespit edilecek. Bu analizler, fatura inceleyici hekimlerle paylaşılacak. Projenin yürürlüğe girmesiyle geri ödeme fatura maliyetlerinin azalması, fatura inceleme operasyonlarının hızlanması ve iş gücü maliyetlerinin daha verimli bir şekilde yönetilmesi hedefleniyor.
PİLOT ÇALIŞMALAR DEVAM EDİYOR
Proje kapsamında, “MEDULA Fatura İnceleme ve Risk Odaklı Denetim” senaryosu pilot senaryo olarak belirlendi. Pilot çalışmalar arasında “branş ve hastane bazında risk skorlaması”, “usulsüz işlem tahmini” ve “fatura inceleyici uzman hekim ekran tasarımı” yer alıyor. Bu sistem, hekimlerin karar mekanizmasını modelleyerek, hastanın tanısı ve fatura detaylarını öğrenme verisi olarak değerlendirmeyi amaçlıyor.
ANORMAL BAĞLANTILAR TESPİT EDİLECEK
Branş bazında hekim ve tesis davranışlarını öğrenen model sayesinde, işlemlerin uygunluk durumu öngörülebilecek. Bu sayede hastane, hasta, doktor, eczane, ilaç ve ilaç firmaları arasındaki anormal bağlantılar analiz edilecektir. Ayrıca, fatura inceleyici hekimlerin test sonuçlarını yeniden gözden geçirmesi mümkün olacak. Çalışmalar devam ederken, gerekli insan kaynağı ve sistem alt yapısının oluşturulması ön planda tutuluyor.
SİSTEMDE TEDAVİ, İLAÇ VE MALZEME BİLGİLERİ YER ALIYOR
Şu anda SGK’nın kullandığı sistem aracılığıyla sigorta kapsamında sunulan sağlık hizmetleri hakkında bilgiler elektronik ortamda iletiliyor. “MEDULA” sistemiyle kaydedilen tedavi, ilaç ve malzeme bilgileri, hastaneler tarafından SGK’ya gönderilen faturaların değerlendirilmesinde esas alınıyor. SGK, hizmetleri inceleyerek gerektiği durumlarda kesinti yapabiliyor.
MİLYONLARCA FATURA İNCELENECEK
Bakan Işıkhan, yapay zekâ ile geliştirilen program hakkında şu açıklamayı yaptı: “Sosyal Güvenlik Kurumumuzda özellikle yapay zekâdan da faydalanarak geliştirdiğimiz, arkadaşlarımızın üzerinde ciddi emek verdiği CO-PİLOT adını verdiğimiz program ile; nerede ayrıcalık var, sapma var, hata var gibi birçok sorunu, çağın gerektirdiği yapay zekâ desteğiyle ele alacağız. Faturaların incelenmesi için SGK bünyesinde oluşturulmuş inanılmaz bir ekip var. Ayrıca CO-PİLOT uygulamamızla yapay zekâdan faydalanarak milyonlarca fatura ve reçetenin gözden geçirilmesi sağlanacak. Bu uygulama bize bir hata payı verecek. Hani standart sapma diyoruz ya, bazen bu sapmaya bağlı olarak da bu tür aykırı uygulamalarda, kaçak, kayıp, tekrar gerek duyulmayan incelemeler ve tetkikler yapıldığı zaman da bunları rahatlıkla gözlemleyebileceğiz. Bilgi Teknolojileri Genel Müdürlüğümüz tarafından bu hizmet yakın zamanda gündeme alınacak. Böylece çağın gerektirdiği denetim mekanizmalarını da uygulamış olacağız. Burada risk odaklı denetimleri daha da genişleteceğiz.”