Milyonlarca hasta Amerikalı, Ocak ayında çoğu eyalette ilk kez uygulanacak federal çalışma şartı nedeniyle Medicaid kapsamını sürdürmekte, hatta bu kapsama kaydolmakta çok daha büyük zorluklarla karşılaşabilir. Bunun nedeni, Sağlık Hizmetleri ve Medicaid Hizmetleri Merkezi’nin (CMS) bu hafta, düşük gelirli yetişkin kayıtlılar arasında “tıbben kırılgan” kabul edilenler için muafiyete hak kazanma kriterlerini daha da sıkılaştıran yeni bir kural yayınlaması. Kural, eyaletlere iş şartının nasıl uygulanacağı konusunda rehberlik ediyor. Pazartesi günü açıklanan düzenlemeye göre, muafiyetten yararlanabilmek için kayıtlı kişinin sadece kanser veya davranışsal sağlık sorunu gibi bir hastalığa veya tıbbi duruma sahip olması yetmiyor; bu durumun aynı zamanda kişinin iş şartına uyma kabiliyetini önemli ölçüde engellemesi gerekiyor. Bu yorum, birçok eyalet ve hasta savunuculuğu grubu için sürpriz oldu ve hemen tepki çekerek, Medicaid genişlemesi kapsamındaki hasta kayıtlıların ihtiyaç duydukları sağlık sigortasını kaybedeceği uyarılarına yol açtı.
HASTALARA AĞIR YENİ KÜLFETLER GELİYOR
Eyaletlere Medicaid politikası konusunda danışmanlık veren Manatt Health firmasının kıdemli yöneticisi Jocelyn Guyer, “Bu, çok ciddi rahatsızlıkları olan ve sigortanın kaybının felaket olabileceği kişilerin kapsamlarını sürdürmelerine çok daha fazla yük getirecek. Sigortasını kaybedenlerin sayısını artıracak” dedi. Çalışma şartı, Başkan Donald Trump ve partisinin geçen yıl kabul edilen “One Big Beautiful Bill Act” (Tek Büyük Güzel Yasa Tasarısı) adlı yasasında yer alıyor. CMS, Medicaid’de tarihi kesintiler de içeren yasanın sağlıkla ilgili hükümlerini uygulamak için eyaletlere yardımcı olacak kurallar yayımlama sürecinde. Ajans, çalışma şartındaki temel odağının, Medicaid kayıtlılarının kendi kendine yeterliliğini ve ekonomik hareketliliğini artırmak, aynı zamanda savunmasız kişileri korumak olduğunu söylüyor. OBBBA, 19 ila 64 yaş arasındaki Medicaid genişlemesi kayıtlılarının, belirli muafiyetler kapsamına girmedikleri sürece ayda en az 80 saat çalışmasını, gönüllü faaliyette bulunmasını, okula gitmesini veya bir iş programına katılmasını zorunlu kılıyor. Kongre Bütçe Ofisi’nin geçen yazki tahminine göre, çalışma şartı nedeniyle 2034 yılında yaklaşık 5,3 milyon kişinin daha sigortasız kalması bekleniyor. Uzmanlar, muafiyetin kayıtlı kişinin çalışamaması koşuluna bağlanmasının yasanın kendisinde yer almadığını belirtiyor.
HASTA GRUPLARINDAN SERT TEPKİ
Kural, çok sayıda hasta savunuculuğu grubunun anında tepkisine yol açtı. Gruplar, daha katı yorumun insanların sigortalarını ve bakıma erişimlerini tehlikeye atarak hayatlarını riske atacağını söylüyor. Amerikan Kanser Derneği Kanser Eylem Ağı’ndan politika sorumlusu Jennifer Hoque, “Bu gereklilikler nedeniyle, aktif kanser tedavisi görerek hayat mücadelesi veren bir kişi, sigortasını almak veya sürdürmek için bazıları için aşılmaz olacak engelleri aşmak zorunda kalacak. Sistemde yeterince hızlı ilerleyemezlerse, kemoterapiye veya kanser ameliyatına gittiklerinde ihtiyaç duydukları sigortaya sahip olmadıklarını görecekler. Hayat kurtaran tedavileri ellerinden alınacak” dedi. Amerikan Akciğer Derneği, Crohn ve Kolit Vakfı ve Ulusal Akıl Hastalıkları İttifakı’nın da aralarında bulunduğu 48 hasta örgütünden oluşan bir grup, CMS’nin yorumunun “One Big Beautiful Bill Act” ile “açıkça çeliştiğini” belirtti. Grup bir açıklamada, “Yasadaki tıbbi kırılganlık muafiyetini yalnızca çalışamadıklarını kanıtlayabilen kişilere uygulanacak şekilde yeniden tanımlamak ve eyaletlerin 2028’den itibaren hastaların uyum ve muafiyetlerine ilişkin kendi beyanlarını kabul etme yetkisini büyük ölçüde sınırlamak, yasayla açıkça çelişiyor. Bu politikalar hastalar ve sağlık hizmeti sağlayıcıları üzerinde büyük bir evrak yükü oluşturacak, eyaletlerin aylardır süren planlamalarını altüst edecek ve Ocak 2027 uygulama son tarihine sadece aylar kala kaos yaratacak” ifadelerini kullandı. CMS, savunuculuk gruplarının endişeleriyle ilgili yorum talebine yanıt vermedi.
EYALETLER İKİ AŞAMALI ENGELLE KARŞI KARŞIYA
Sürpriz yorum, Ocak ayına kadar çalışma şartı programlarını kurmak için sıkı teslim tarihleriyle karşı karşıya olan eyalet Medicaid kurumlarına ekstra, iki aşamalı bir engel daha getiriyor. Birçok eyalet, sistemlerini daha önce CMS’nin gayriresmi yönlendirmelerine dayanarak kurmaya başlamıştı ve şimdi değişiklik yapmak zorunda kalacak. Bu arada Nebraska, geçen ay kendi çalışma şartını başlattı ancak şimdi yeni kurala uyum sağlamak zorunda. Dahası, CMS eyaletlere bir kişinin tıbbi kırılganlık muafiyeti kriterlerini karşılayıp karşılamadığının nasıl tanımlanacağı ve değerlendirileceğine dair herhangi bir rehberlik sağlamadı. Partizan olmayan bir sağlık politikası kuruluşu olan KFF’deki Medicaid ve Sigortasızlar Programı’nın müdür yardımcısı Jennifer Tolbert, eyaletlerin muhtemelen farklı uygulamaları benimseyeceğini, bunun da bir kişinin çalışamayacak kadar hasta olup olmadığını belirlemede tek tip bir standart olmayacağı anlamına geldiğini söyledi. İşleri daha da karmaşık hale getiren bir diğer faktör ise, kuralda da belirtildiği gibi, bu kayıtlıların tıbbi durumlarının ciddiyetinin ve bunun çalışma yetenekleri üzerindeki etkisinin zaman içinde değişebilmesi. Hüküm ayrıca doktorları zor bir duruma sokabilir, çünkü bir kişinin çalışıp çalışamayacağını belirlemeye yardımcı olmaları istenebilir, bu da hastalarının sigortasını etkileyecektir. Guyer, bunun tipik olarak sağlık hizmeti sağlayıcılarının klinik uygulamalarının ve uzmanlık alanlarının bir parçası olmadığını belirtti.
KENDİ BEYANI DÖNEMİ 2028’DE SONA ERİYOR
Ayrıca, 2028’den itibaren, Medicaid’e kayıtlı olan veya yeni kaydolanların tıbbi kırılganlık muafiyetine hak kazandıklarına dair kendi beyanlarında bulunmalarına yalnızca bir kez izin verilecek. Bundan sonra, eyaletlerin kişilerin uygunluğunu teyit edecek verileri dosyada yoksa, kayıtlı kişilerin belge sunmaları gerekebilir; bu da bazıları için büyük bir yük olabilir. Eyaletler ayrıca muafiyete ek kategoriler ekleyemeyecek. Örneğin, kural evsiz olmanın bir kişiyi otomatik olarak tıbben kırılgan olarak nitelendirmeyeceğini, çünkü bu durumun bir sağlık sorunu olmadığını belirtiyor. Ancak, o kişinin madde kullanım bozukluğu veya ruh sağlığı sorunu varsa muafiyet için uygun olabilirler. CMS yetkilileri, gazetecilere verdikleri ve büyük ölçüde tıbbi kırılganlık hükümlerine odaklanan bir brifingde yasayı yorumlamalarını savundu. Eyaletlerin, bir kayıtlının kuraldaki kriterleri karşılayıp karşılamadığını belirlemek için sağlık hizmeti talebi verilerini kullanabileceğini veya başka belgeler isteyebileceğini söylediler. CMS’nin Medicaid programını yöneten Dan Brillman, “Muafiyet, iş beklentilerinin katılabilecek kişilere yönlendirilmesini, katılamayacak olanların ise korunmasını sağlıyor” dedi.
OZ’DAN “AFFEDİCİYİZ AMA APTAL DEĞİLİZ” MESAJI
CMS’nin başında bulunan ve Trump yönetiminin federal programlardaki sahtekarlığa karşı mücadelesinde kilit rol oynayan Dr. Mehmet Oz, bu hükümleri program bütünlüğünü korumakla ilişkilendirdi. Oz gazetecilere, “Sürekli geri döndüğümüz mantra, affedici olduğumuz ama aptal olmadığımızdı. Doğru yönde, sorunlu alanların üzerine gidiyoruz ve bunu şefkatli, affedici bir şekilde yapıyoruz ama aptal olmak istemiyoruz” diyerek çalışma şartının savunmasız kişiler için Medicaid’i koruyacağını kaydetti. Tıbbi kırılganlık muafiyeti, CMS’nin Büyük Güzel Yasa’yı daha katı yorumlamasının birkaç örneğinden sadece biri. Ajans, 2028’den itibaren kayıtlı kişilerin çalışma şartını yerine getirdiklerine (ki bu, serbest çalışanlar veya freelance iş yapanlar için önemli olabilir) veya bakıcılık gibi bir muafiyete hak kazandıklarına dair kendi beyanlarında bulunma imkanını ortadan kaldırıyor. 2027’de eyaletler, çalışma saatlerini veya muafiyet uygunluğunu kanıtlayacak güvenilir bir veri olmadığında kendi beyanlarını kabul edebilecek. Oz, kayıtlı kişilerin kendi beyanında bulunurken dürüst olmaları konusunda uyardı ve “Kendi beyanında bulunduğunuz nadir durumda, doğruyu söylemelisiniz. Bunun bir şaka olmadığını bilmeleri için farklı kolluk kuvvetleriyle görüşeceğiz” dedi.
YENİ KURAL MUHAFAZAKAR ÇEVRELERDEN DESTEK ALDI
CMS ayrıca geçen ay, eyaletlerin Kongre’nin yasaya koyduğu sınırların ötesinde belirli türdeki sağlayıcı ödemelerini artırma kabiliyetini daha da kısıtlayacak bir kural teklif etti. Bu ödemeler, sağlayıcı katılımını teşvik etmek ve Medicaid kayıtlılarının bakıma erişimini iyileştirmek için kullanılıyor, ancak ajans, uygulamanın daha iyi sağlık sonuçları sağlamadan maliyetleri artırdığını savunuyor. Daha katı çalışma şartı kuralı, en az bir muhafazakar sağlık politikası uzmanından onay aldı. Paragon Sağlık Enstitüsü Başkanı ve Beyaz Saray ile Cumhuriyetçi milletvekilleri nezdinde etkili bir isim olan Brian Blase, kuralın “Medicaid’in bütünlüğünü korumak ile ihtiyaç sahiplerine uyum sağlamak arasında uygun dengeyi kurduğunu” belirtti. Blase bir açıklamada, “Uyum veya muafiyetler için sadece kendi beyanına güvenmek, özellikle tıbbi kırılganlık söz konusu olduğunda, doğrulama standartlarının zayıflatıldığı diğer programlarda görülen usulsüz kayıt ve sahtekarlık riskini tekrarlıyor” ifadelerini kullandı.