İngiltere’de Ulusal Sağlık Sistemi tarihindeki en büyük doğum skandallarından birine dair rapor yayımlandı. Nottingham Üniversitesi Hastaneleri’nde 500’den fazla anne ve bebek zarar gördü. Yetersiz bakım ve önlenebilir hatalar öne çıktı.
SAĞLIK ÇALIŞANLARI HASTA ŞİKAYETLERİNİ DİNLEMEDİ
Rapora göre 27 anne ölümü dosyası incelendi. Altı ölümde bakım hatalarının etkisi tespit edildi. Sağlık çalışanları kadınları dinlemedi. Kaygılara zamanında yanıt verilmedi. Tarama ve tetkiklerde gecikmeler yaşandı. Ailelerin uyarıları sonrası inceleme başlatıldı. Bebekler oksijensiz kaldı, enfeksiyon kaptı. Doğum süreci ve sonrası bakım kötü yönetildi. Otuz bir incelemede yetersiz bakım tespit edildi. Farklı müdahale ile zarar önlenebilirdi.
SAĞLIK KAYITLARI YANLIŞ YORUMLANDI
Bebekler yeterince izlenmedi. CTG kayıtları yanlış yorumlandı. Bebeğin sıkıntısı fark edilmedi. Ebeler riskli vakaları zamanında iletmedi. Bu hatalar ölümlere ve yaralanmalara yol açtı. Yaklaşık iki bin beş yüz aile ifade verdi. Sekiz yüz elli çalışan da sürece katıldı. Zorbalık ve toksik kültür yıllarca sürdü. Yöneticiler defalarca uyarıldı. Ancak etkili önlem alınmadı.
DOĞUM SÜRECİ BAŞLAMIŞ KADINLAR HASTANEYE ALINMADI
Kadınların hastaneye yatırılmaması kültür haline geldi. Bu durum anne ve bebekler için risk oluşturdu. Her iki birimde ciddi personel eksikliği vardı. Servisler vaka karmaşıklığıyla baş edemedi. Erken gebelikte ölen bir bebek cenazesi imha edildi. Bu olay ailenin acısını derinleştirdi. Bazı kadınlara yeterli ağrı kesici verilmedi. Bir kadın doğumu “acımasız” diye nitelendirdi. Kendisine “Kendini toparlaman gerekiyor.” denildi. Başka bir kadın “Parasetamol al ve sıcak banyo yap.” yanıtını aldı. Bakımın şefkatten uzak ve zalimce olduğu belirtildi.
HATALARIN ÜSTÜ ÖRTÜLDÜ
Jack ve Sarah Hawkins çiftinin kızları Harriet doğumda öldü. Çift, hastane ve kurumların bilgileri gizlediğini anlattı. Kim Thomas, hastane yönetiminin hataları örttüğünü söyledi. Nottingham’ın bu konuda istisna olmadığı ifade edildi. Aileler kamu soruşturması talep ediyor. Sağlık Bakanı bu seçeneği masadan kaldırmadı. Yöneticilerin ifade vermemesi “korkunç” olarak nitelendirildi. “Martha’s Rule” uygulaması tüm doğum birimlerine yaygınlaştırılacak. Bu kural, hastalara ikinci görüş isteme hakkı tanıyor.